La entrada Típico dolor perineal por prostatitis crónica bacteriana de larga evolución es un artículo original de Clinica Itza.
HISTORIA CLÍNICA DOLOR PERINEAL
Paciente: Varón de 42 años.
Profesión: Mecánico.
Motivo de consulta: Dolor perineal por prostatitis crónica.
AP: Sin alergias medicamentosas conocidas. Alergia al polen y al pelo de animales. Ex fumador de 20 cigarrillos/semana de los 25 a los 35 años Bebedor 20 g alcohol/día. Practica gimnasia 3 horas a la semana.
El paciente refiere descenso incompleto de testículo izquierdo.
IMC: 27,5. Sobrepeso. Intervenido de criptorquidia bilateral a los 2 años.
Debut de la enfermedad y evolución: Consulta a Urología hace 16 años por síndrome miccional, hematuria, febrícula y dolor en hipogastrio y periné; sin antecedentes de ITU. Con el diagnóstico de prostatitis aguda se pauta tratamiento ad hoc.
Según el paciente a partir de 2007 persisten los síntomas que describe como dolor perineal y por todo el trayecto de la uretra. Refiere múltiples tratamientos con antibióticos por cultivos de líquido seminal positivos que coincidían con episodios con orina más turbia, glande rojizo, más escozor al orinar y aumento del dolor perineal sin fiebre.
Desde 2007 año del diagnóstico de la primera prostatitis aguda refiere dolor en todo el periné (ano, testículos) opresivo. que irradia por todo el recorrido de la uretra hasta glande. Describe el dolor “como si fuera muscular”. Refiere una intensidad de 8 en una EVA de 0 a 10. Mejoró con el tratamiento con Permixon y mejora con Enantyum. Sin mejoría tras la neuroestimulación o el tratamiento con amitriptilina.
Impotencia ocasional (2-3 veces cada 10 relaciones) aunque refiere erecciones nocturnas, eyacula sin problemas, aunque con “poco líquido seminal” y refiere dolor posteyaculatorio.
Cuando empieza a orinar refiere escozor que disminuye mientras orina. No se modifica el dolor perineal. No dificultad para empezar a orinar, refiere chorro continuo, pero goteo final con sensación de residuo posmiccional. Orina 8 veces durante el día. No nicturia. No incontinencia urinaria. Actualmente no toma ninguna medicación.
Características del dolor: Dolor en periné acompañado de escozor uretral. Se alivia con Enantyum. Presenta también descargas eléctricas, hormigueo, picazón y entumecimiento. Todas estas características son del dolor neuropático.
El dolor mejora: con el deporte, con los estiramientos, con el calor y los baños de asiento.
El dolor empeora: con el estrés y después de tener relaciones sexuales.
Tiempo de evolución: 16 años
EVA: 7-10/10. Intensidad severa del dolor.
Dolor neuropático (DN4): 5/10. Con significación clínica.
Índice Hospitalario de Ansiedad y Depresión (IHAD): A: 5, D:1. Sin significación clínica.
Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO): 12 %. Incapacidad mínima.
- 0%-20% (Incapacidad mínima): El paciente puede realizar la mayoría de las actividades de su vida. Usualmente no está indicado el tratamiento con excepción de sugerencias para levantar pesos, postura, actividad física y dieta. Los pacientes con ocupaciones sedentarias como por ej. secretarias pueden experimentar más problemas que otros.
Exploración física y del dolor
Próstata congestiva y dolorosa. No refiere haberle sido realizado una exploración muscular analítica de todos los músculos del suelo pélvico (elevador del ano, esfínter anal externo, obturador interno, coccígeo, isquiocavernosos, bulbocavernosos, piramidales, glúteos (medios, mayores y menores), oblicuos abdominales, etc.
Tampoco se ha explorado el trayecto del nervio pudendo en el canal de Alcock y a su salida.
Exploraciones complementarias:
- TAC abdomen y pelvis con contraste oral y e IV (21 julio 2008): Sin evidencia de hallazgos patológicos
- Cistoscopia (23 julio 2008): Uretra membranosa y próstata congestiva y blanquecina como con restos de pus. Vejiga con impronta en cara anterior y lateral izquierda que impresiona de masa extrínseca.
- Cultivo semen (febrero 2009): Enterococcus faecalis,
- Ecografía transrectal (5 mayo 2010): Próstata de 18 g con nódulos hiperplásicos centrales y calcificaciones. Zona periférica homogénea sin nódulos ni zonas hipoecoicas. Vesículas seminales normales. Vejiga de paredes lisas sin lesiones.
- Cultivo líquido seminal (28 octubre 2010): Enteroooccus Faecalis y E. Coli.
- Cultivo líquido seminal (20 noviembre 2010): Serratia liquefaciens group.
- Cultivo orina (11 febrero 2011):
- Cultivo líquido seminal (12 febrero 2011): Enteroooccus Faecalis.
- TAC abdomen y pelvis con contraste oral y e iv (1 marzo 2011): Sin evidencia de hallazgos patológicos
- Cultivo líquido seminal (24 junio 2011): Negativo (bacterias habituales, hongos, protozoos, mycoplasma, ureaplasma).
- Cultivo líquido seminal (6 octubre 2011): Enterococcus Faecalis
- Cultivo líquido seminal (23 junio 2012): Enterococcus Faecalis > 1000000UFC/ml.
- Ecografía transrectal (6 marzo 2013): sin hallazgos significativos.
- Cultivo líquido seminal (11 abril 2013): Negativo (bacterias, hongos, protozoos).
- Cultivo líquido seminal (7 noviembre 2013): Enterococcus Faecalis.
- Cultivo líquido seminal (7 mayo 2014):
- Cultivo líquido seminal (5 marzo 2015): Streptococcus agalactie.
- Cultivo líquido seminal (8 junio 2015): Escherichia Coli.
- Cultivo líquido seminal (20 enero 2016): Enterococcus Faecalis
- Cultivo líquido seminal (5 mayo 2016): Negativo
- Cultivo líquido seminal (27 abril 2017): Flora saprofita de uretra distal.
- Cultivo líquido seminal (3 noviembre 2017): Flora saprofita de uretra distal.
- Cultivo líquido seminal (15 febrero 2018): Flora mixta tipo enterobacteria: 3 o más tipos de colonias distintas, Al tratarse probablemente de flora de contaminación se recomienda nueva muestra.
- Cultivo líquido seminal (14 febrero 2019): Ureaplasma urealyticum.
- Cultivo líquido seminal (5 abril 2019): Se aísla flora saprófita de uretra.
- RM próstata (11 febrero 2021): Las vesículas muestran un tamaño y morfología dentro de la normalidad identificando un quiste en el origen de la vesícula seminal derecha con diámetros aproximados de 2,4 x 1,1 x 1,5 cm.
- Cultivo semen (12 julio 2021): Cultivo bacteriano negativo.
- Ecografía aparato urinario (19 julio 2021): Sin hallazgos significativos.
- Uretrografía retrógrada (19 julio 2021): No estenosis.
- Bloqueo del nervio pudendo (9 septiembre 2022): se realiza bloqueo derecho guiado por ecografía y con neuroestimulador sin incidencias. No realizó bloqueo del nervio pudendo izquierdo por falta de mejoría.
- RM pelvis (15 septiembre 2022): Lesión nodular en relación con quiste de vesícula seminal derecha.
- RM pelvis (22 febrero 2023): Quiste vesícula seminal.
COMENTARIOS INICIALES
La secuencia diagnóstica ha sido sistemática y muy “repetitiva” (los cultivos), se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso (ver más adelante).
Los tratamientos realizados hasta ahora se han revelado muy poco efectivos.
El pronóstico estará relacionado con un diagnóstico certero más claro y cuando se realicen las valoraciones clínicas, las exploraciones físicas pertinentes y las pruebas urológicas necesarias.
EVALUACIÓN CASO Y DOLOR
El paciente ha sido enfocado a un diagnóstico de prostatitis crónica bacteriana. No obstante, el diagnostico de prostatitis crónica bacteriana es probablemente insuficiente dado el tiempo transcurrido. Probablemente, tenga asociado un síndrome del elevador del ano, en el contexto de un síndrome de dolor miofascial de suelo pélvico, y una neuropatía sensitiva del nervio pudendo. Todo ello debe ser objetivado con análisis urológicos (test de los 4 vasos) y test neurofisiológicos adecuados (electroneurografía y electromiografía)
OBSERVACIONES Y CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE
¿Por qué pensamos qué es una prostatitis bacteriana crónica?
Fundamentalmente, por las recidivas periódicas y los cultivos de semen positivos a diferentes gérmenes. Por otro lado, el enrojecimiento de glande y el dolor posteyaculatorio son muy sugestivos de una prostatitis bacteriana crónica.
¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome del elevador del ano asociado?
Podríamos encontrarnos en un entorno donde puede coexistir un problema miofascial evolucionado y secundario a la prostatitis bacteriana.
Encontramos algunos indicios que apuntan a ello: molestias en la micción, dolor en glande y uretra y que empeora a lo largo de la jornada y aumento de dolor en periodos de crisis.
¿Serían necesarios algunos otros estudios complementarios para conocer el origen de mi problema?
Realización de pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Zarza).
La prueba de Stamey-Meares o de los 4 vasos para confirmar o descartar la prostatitis bacteriana crónica. Tiene muchos falsos negativos.
¿Por qué descartamos una la neuralgia del pudendo por atrapamiento?
Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen.
Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen en su totalidad y deben cumplirse.
El bloqueo del pudendo es negativo.
RECOMENDACIONES
No obstante, recomendamos se realice la prueba de Stamey-Meares o de los 4 vasos. Tras lo cual, debe iniciarse un tratamiento antibiótico según antibiograma durante un mes y medio. Si persiste la bacteria o se produce una nueva crisis se aconsejan infiltraciones intraprostáticas eco dirigidas de un coctel de antibióticos y corticoides, según técnica del Dr. Guercini. Pueden ser 2 o 3 infiltraciones.
En paralelo, se recomienda un estudio neurofisiológico del suelo pélvico para confirmar el síndrome del elevador del ano y descartar neuropatía del nervio pudendo.
También, se recomienda seguir tratamiento de fisioterapia del suelo pélvico porque podría disminuir las molestias en periodos de crisis, a la vez que mejoraría la funcionalidad de los músculos del suelo pélvico.
RESPUESTAS AL PACIENTE
Valoración del proceso
El proceso se ha alargado en exceso y sin obtener resultados definitivos, excepto, pequeñas mejorías temporales.
La intensidad del dolor tiene una significación clínica importante. El cuadro presenta características de dolor neuropático apreciables según cuestionario DN4.
La ansiedad y la depresión no se dan en el paciente en estos momentos de forma significativa, de forma paradójica. Y finalmente, podemos decir que el proceso interfiere en su vida habitual, empeorando su calidad de vida.
¿Cuál puede ser el origen de mi problema?
Sin duda, está en la próstata, pero ya ha afectado, con casi total seguridad dado el tiempo transcurrido, a los músculos de alrededor, especialmente al músculo elevador del ano y probablemente haya desarrollado una neuropatía del nervio pudendo.
Valoración de las alternativas terapéuticas
De confirmarse las sospechas tras la prueba de los 4 vasos, debe iniciarse un tratamiento antibiótico según antibiograma durante un mes. Si persiste la bacteria o se produce una nueva crisis, se aconsejan infiltraciones intraprostáticas eco dirigidas de un coctel de antibióticos y corticoides, según técnica del Dr. Guercini. Pueden ser 2 o 3 infiltraciones. Estas infiltraciones las realizan en España unos pocos urólogos (Dr. Fernando Teba y Dr. Fernando Gómez-Sancha, ambos en Madrid).
Paralelamente debe hacerse fisioterapia específica de suelo pélvico.
¿Qué relevancia puede tener en el cuadro la presencia de un quiste en la vesícula seminal derecha? ¿Cómo es que no se describe en las ecografías realizadas?
No pensamos que tenga ninguna relevancia del quiste la vesícula seminal derecha. Desconocemos por qué no se describe en las ecografías realizadas.
¿Cuál es la causa del dolor?
Ya se ha comentado ampliamente.
¿El factor causante/desencadenante?
Perece evidente, por lo ya comentado anteriormente.
¿Cómo puede ser posible que se obtuvieran tantos cultivos positivos por bacterias distintas en el líquido seminal?
Tenemos dudas de que fueran realizados todos con corrección y, probablemente, algunos de los positivos lo fueran simplemente por contaminación.
¿Quedó la próstata afectada?
Seguro que la próstata ha quedado afectada tras 16 años de evolución.
¿Y si es así como es que se objetiva de tamaño y morfología normal en la última resonancia practicada?
El tamaño de una próstata afecta por prostatitis crónica puede tener un tamaño perfectamente normal.
¿Los episodios recurrentes de prostatitis pueden haberse asociado a algún tipo de malformación urinaria (antecedente de criptorquidia) que no se haya detectado en los estudios realizados?
Es posible, por ello se requieren estudios complementarios.
¿Recomendaría la práctica de otras exploraciones complementarias?
Una ecografía transrectal específica podría aportar luz a este caso. Aunque se han realizado dos ecografías transrectales, que no han aportado la información suficiente (una encuentra nódulos hiperplásicos y calcificaciones y la otra no presenta hallazgos significativos, aun siendo posterior), sería interesante realizar otra. En algún centro, en Madrid, se analizan con esta misma exploración otros parámetros como, por ejemplo, las resistencias vasculares periféricas de la próstata y del plexo de Santorini, que podrían aportar información de si existe o no actividad inflamatoria alrededor de las microcalcificaciones, en el resto del tejido prostático o en zonas periféricas a la próstata. Esto ayudaría a un diagnóstico más preciso y por tanto un mejor tratamiento de los problemas prostáticos, aunque la sintomatología del paciente estuviera derivada de los problemas musculares del suelo pélvico secundarios a esta misma prostatitis crónica.
CONCLUSIONES CASO CLÍNICO
Estamos ante una patología complicada y con escasa literatura médica publicada. Hay pocos equipos multidisciplinares en el mundo que la diagnostiquen y traten con posibilidades de éxito en los casos refractarios a los tratamientos habituales. No obstante, ningún paciente debe perder la esperanza de conseguir un alivio importante o incluso la curación. Existen suficientes herramientas diagnosticas para acercarnos a un diagnóstico más preciso, así como herramientas terapéuticas útiles en la mayoría de los casos. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre.
Bibliografía
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Anexos
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