La entrada 2 – El síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico (SDMSP) (parte 2) es un artículo original de Clinica Itza.
6. Correlación anatomo-clínica
El Dr. Anderson y su equipo, de la Universidad de Stanford, son los pioneros en desarrollar el estudio y análisis pormenorizado de los músculos del suelo pélvico y sus PGM, así como de la sintomatología propia de cada uno de ellos [42, 43, 44].
6.1 PGM internos del suelo pélvico, su típico dolor referido y su sintomatología derivada.
6.1.1 Músculo elevador del ano
Parte superior o puborrectal
- Lugar de localización más importante de los PG en el
- Responsable del dolor en glande y cuerpo de pene. Probablemente causado por PG del elevador de la próstata.
- Sensación de plenitud y presión en próstata.
- Dolor referido a uretra y
- Dolor o molestias en bajo
- Aumento de la frecuencia urinaria y
Parte inferior
- Dolor referido a periné y
Parte media, iliococcígeo
- Dolor referido a pared lateral, periné y esfínter
Parte posterior
- Sensación de bola de golf en el
- Dolor eyaculatorio y
- Dolor postdefecación.
6.1.2 Músculo del esfínter anal externo
- Dolor anal.
- Dolor en la parte anterior de la pelvis cerca del pubis.
- Dolor en parte posterior del esfínter anal.
- Hormigueo y quemazón en zona.
6.1.3 Músculo coccígeo
- Dolor alrededor del cóccix.
- Dolor dentro del glúteo mayor.
- Dolor con los movimientos intestinales.
- Plenitud intestinal.
- Presión y dolor anal, así como también sensación de pelota de golf en el recto.
6.1.4 Músculo obturador interno
- Dolor referido a la cadera.
- Dolor vulvar.
- Dolor uretral en mujeres.
- Dolor en todo el suelo pélvico.
- Sensación de pelota de golf en el recto.
- Puede simular un atrapamiento del nervio pudendo, puesto que el nervio y el músculo están en intima relación, cuando palpamos la zona se produce un dolor quemante y sordo.
6.1.5 Músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso
- Dolor en base de pene y periné.
- Dolor cara ventral del pene
6.1.6 Músculo piramidal
- Dolor en vejiga y uretra.
- Disfunción eréctil.
- Dolor alrededor del hueso púbico.
- Dolor referido a la articulación sacroilíaca, nalga y cadera que aumentan con la bipedestación y sedestación.
- Ciatalgia por atrapamiento con síntomas neurológicos de compresión.
6.2 PGM externos del suelo pélvico, su típico dolor referido y su sintomatología derivada.
6.2.1 Músculo recto abdominal
- Dolor irradiado a zona prostática.
- Dolor en interior del pene.
- Dolor en parte baja del abdomen.
- Dolor en zona lumbosacra.
6.2.2 Músculo oblicuo abdominal
- Dolor irradiado a zona del estómago.
- Dolor irradiado a las costillas.
- Dolor en ingle.
- Dolor en testículos. Es una fuente de dolor testicular que frecuentemente pasa desapercibida.
6.2.3 Músculos glúteos mayor, medio y menor
- Dolor que desciende por la pierna.
- Dolor en testículos.
- Dolor alrededor del cóccix.
- Dolor en el sacro.
- Dolor en isquiotibiales.
- Dolor en la cintura pélvica.
- Dolor en las nalgas.
7. ETIOPATOGENIA
7.1 Factores de perpetuación
Existen determinadas condiciones o factores cuya presencia puede prolongar o agravar el cuadro de dolor muscular. El factor “sobrecarga” sobre los músculos es una constante. Su eliminación, puede suponer la desaparición de los PGM activos.
7.1.1 Estrés mecánico
La dismetría de miembros inferiores puede causar la inclinación de la pelvis en bipedestación, llevar a una escoliosis compensatoria y a una perpetuación de los PGM. Es un factor de perpetuación. Se relaciona fuertemente con dolores de espalda [46,47].
7.1.2 Disfunciones y alteraciones posturales
Los PGM del elevador del ano y coccígeo son perpetuados por tensiones posturales debido a mobiliario mal adaptado, posturas defectuosas, inmovilidad o sedestación prolongada y sobrecarga por movimientos repetiivos [48].
Asimismo, otras enfermedades coexistentes como quistes ováricos o adherencias pélvicas tuvieron una respuesta satisfactoria a la infiltración local de los PGM de los músculos elevador del ano, coccígeo y de las cicatrices poshisterectomía [49].
Por otro lado, parece que existe una postura típica para os pacientes que padecen dolor pélvico crónico, que consiste en una hiperlordosis e inclinación pélvica anterior que se da en el 75% de los casos estudiados [50] (figura 6).
7.1.3 Alteraciones nutricionales
Tienen interés en el Síndrome de dolor miofascial las vitaminas hidrosolubles B1, B6, B12, el ácido fólico, la vitamina C y los oligoelementos: calcio, hierro y potasio [51].
La vitamina C es un cofactor esencial en la síntesis de la norepinefrina y de la serotonina, agentes ambos intervinientes en la modulación central de la transmisión del dolor. También, está implicada en la síntesis del colágeno, que forma parte de los músculos, por tanto, una insuficiencia de la vitamina C puede llevar a tener problemas musculares y de los ligamentos, pudiendo perpetuar los PGM [52].
En un estudio hospitalario de 120 pacientes, 105 (88%) presentaban niveles bajos de una o más vitaminas entre once, 60 (50%) presentaban niveles bajos de dos o más vitaminas. El ácido fólico se encontraba bajo en el 45% de los pacientes, pero sólo tuvieron manifestaciones clínicas el 38% [53].
7.1.4 Factores psicológicos
- Estrés [54].
- Síndrome ansioso depresivo [54].
7.1.5 Infecciones e infestaciones crónicas
- Prostatitis crónica [5].
- Cistitis intersticial [10].
7.1.6 Otros factores
- Perturbación del sueño. Este factor es muy importante, pues si el paciente no se recupera por la noche, las posibilidades de desarrollar PGM o perpetuarlos son muy altas [55].
- Pinzamiento nervioso (atrapamientos periféricos y radiculopatías). Hay una correlación significativa entre su existencia y la existencia de PGM [56].
- Endometriosis [57].
8. Fisiopatología
Es desconocida. Las Teorías más difundidas son:
- Teoría de la crisis de energía. Este concepto se desarrolló para poder justificar la ausencia de potenciales de acción de la unidad motora en la banda tensa cuando el músculo está en reposo, el hecho de que los PGM se activan por la sobrecarga muscular, la sensibilización de los nociceptores en los PGM y la efectividad de terapéuticas que lleven al músculo desde el acortamiento hasta su longitud adecuada [58].
- Teoría de la afectación del huso Hubbard y Berkoff concluían en su trabajo que la causa de la actividad EMG de los PGM era un huso disfuncional [59].
- Hipótesis del ciclo dolor-espasmo-dolor. Este concepto antiguo no se mantiene ante la evidencia experimental y clínica [60].
9. Mecanismos de producción del DPC por los PGM
9.1 Por los reflejos viscerosomáticos y somatoviscerales
Vecchiet et al. encontraron que entre un 30 a 64% de los pacientes que habían tenido episodios repetidos de cólicos nefríticos experimentaban una hiperalgesia en los músculos lumbares años después del dolor original [61]. Además, Giambernardino et al. postularon que el dolor cólico produjo cambios plásticos neuronales en niveles medulares o supramedulares que se perpetuaron después de que los impulsos viscerales cesaran [62]. Estos estudios pueden realmente haber encontrado PGM creados por la vía del dolor visceral del reflejo viscerosomático. Este modelo de dolor repetitivo podría aplicarse a cualquier inflamación de un órgano pélvico.
9.2 Por sensibilización central
Los PGM no sólo son fuentes de dolor sino que también pueden sensibilizar las neuronas del SNC y conducir a un dolor neuropático más profundo y resistente al tratamiento. En suma, los nervios de músculos, vísceras o piel pueden converger en el asta dorsal neuronal e interferirse unos a otros en los niveles supraespinales como trayecto de segundo orden neuronal en intimo contacto con el tallo cerebral y el tálamo en su camino al cortex cerebral [63].
Los impulsos nocivos pueden tener muchas causas: trigger points activos, dolor visceral o inflamaciones en la piel, y cuando alcanzan las células del asta dorsal en la medula vía fibras-C, se liberan neuropéptidos; produciéndose cambios físicos, químicos y genéticos que facilitan conexiones anormales. Estos cambios plásticos pueden alterar de forma variable la percepción del dolor y causar dolor por estímulos no dolorosos. También el dolor puede ser espontáneo, intensificarse, extenderse o aumentar el tiempo de su duración, contribuyendo al empeoramiento de la enfermedad inicial [64].
El grado de sensibilidad de estas células puede ser influenciado por múltiples factores cambiantes: depresión, cambios hormonales, alteraciones del sueño, la dieta, etc. [65].
10. Diagnóstico
Para determinar la causa del dolor musculoesquelético es mucho más seguro guiarse por otros aspectos antes que por la ubicación de la molestia.
El diagnóstico del SDMSP se realizará a través de la historia clínica, medición del dolor, exploración manual/digital de la musculatura y los hallazgos electromiográficos [45].
Los PGM no se pueden identificar mediante pruebas de laboratorio o de imagen y tampoco presentan hallazgos histológicos distintivos.
El paciente a menudo refiere que la presión moderada sobre un PGM reproduce de forma precisa el dolor de forma que no existe duda sobre el diagnóstico.
Hong y col. utilizan un método simple para provocar el dolor: presionar con los dedos hasta que los lechos ungueales palidecen. Ello ocurre al aplicar una fuerza igual a 3-4 Kg/cm2 [45].
En la misma línea, el “signo del salto” es característico y nos da una pista inestimable de que estamos ante un PGM, también lo es la técnica de la aguja seca diagnóstica, que consiste en introducirla en un PGM ocasionando la respuesta espasmódica local, que es muy típica [2].
La palpación de los PGM, no obstante, no es un método de examen fiable según estudio de Lucas et. al. en una revisión sistemática [66].
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