La entrada 2 – El síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico (SDMSP) (parte 1) es un artículo original de Clinica Itza.
La Dra. Travell, en 1952, publicó el primer compendio de patrones de dolor individual característicos de cada uno de los músculos que desarrollan esta alteración, incluyendo el suelo pélvico. Después, describió la multiplicidad de factores perpetuadores que convierten un simple síndrome muscular doloroso en un dolor crónico, complejo e invalidante [2].
Hoy, sabemos que el SDMSP es un trastorno neuromuscular doloroso y regional que afecta a músculos y sus fascias, de tal forma que los músculos implicados desarrollan en su estructura unos puntos gatillo miofasciales (PGM) o trigger point como componentes asociados [3].
1. Definición de punto gatillo miofascial (PGM)
Es una zona minúscula, se palpa como un nódulo de “arroz crujiente” con un diámetro entre 5 y 10 mm., altamente irritable y localizado en una banda tensa en el interior del músculo que, en dicha palpación, se encuentra rígido, limitado en la amplitud de estiramiento y con debilidad evidente, pero sin atrofia ni fibrosis. Normalmente, no existe afectación neurológica, pero puede haberla cuando el tiempo de evolución es largo y se ha hecho crónico el proceso. Por otro lado, el paciente reconoce que la sensación dolorosa espontánea es semejante a la producida por la estimulación mecánica del PGM [2,3].
Tipos de PGM
- PGM activos: son dolorosos sin estimulación. El dolor aumenta al palpar el músculo, presionarlo, movilizarlo y estirarlo.
- PGM secundarios: suelen aparecer como respuesta a la contracción de los músculos agonistas y antagonistas que intentan compensar al músculo dañado.
- PGM latentes o satélites: se desarrollan dentro de la zona de referencia del PGM activo original.
2. Características de los músculos afectados
Las principales características de los músculos afectados se comentan seguidamente [2,3]:
- La capacidad de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringida y con frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo. El músculo se encuentra acortado (figura 1).
- Los músculos vecinos al afectado también se encuentran tensos a la palpación.
- Existe una respuesta espasmódica a la presión firme de un PGM activo, por contracción transitoria de las fibras musculares de la banda Es la denominada respuesta de espasmo local.
- La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está disminuida, con debilidad del músculo y aumento de la fatigabilidad.
- Los PGM se activan por traumatismo directo, presión y/o sobrecarga del músculo.
- Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales y segmentarias: cambios locales en la piel, con aumento de la sudoración; cambios en la temperatura local y, en ocasiones, pequeños edemas locales
- En algunos casos el edema suprapúbico, sacro o en fondos de saco vaginales es realmente importante.
3. Historia
Numerosos autores han utilizado una gran variedad de nombres para describir el SDMSP a lo largo de la historia: cóccix doloroso a la presión, coccigodinia, espasmo coccígeo, síndrome del elevador, síndrome del elevador del ano, mialgia tensional del suelo pélvico, síndrome del suelo pélvico, síndrome de dolor pélvico, proctalgia fugaz, espasmo del obturador interno y síndrome de dolor pélvico crónico [3].
En la década de los setenta, se publicó un trabajo con 94 pacientes sobre una patología que entonces denominaron mialgia tensional del suelo pélvico [4].
Posteriormente, Zermann et al. relacionaron la prostatitis crónica y el SDMSP. En este estudio de 103 hombres, el 92.2% de los que presentaban dolor pélvico crónico-prostatitis crónica tenían disfunción del suelo pélvico, test microbiológicos negativos y, un número significativo, disfunción neurológica [5].
De igual forma, Anderson et al. han presentado, recientemente, un par de escritos en la misma dirección, donde se relaciona a la prostatitis crónica tipo III con el dolor miofascial (DM) [6,7].
Otros autores han definido este tipo de sintomatología como síndrome del acortamiento del suelo pélvico, debido a la perdida de longitud de los músculos y los problemas funcionales que de esto se deriva [8].
Asimismo, se ha hallado una serie de entidades nosológicas que, aún pudiendo ser muy diferentes en su origen, tienen un aspecto común para todas que es el SDMSP. Dentro de estas entidades estarían: la prostatitis bacteriana crónica y
20 la prostatitis abacteriana crónica/síndrome de dolor pélvico crónico [9], la cistitis intersticial [10], el síndrome del elevador del ano [11], el síndrome urgencia-frecuencia [12], la endometriosis [13], la vulvodinia [14] y el síndrome del colon irritable [15].
4. Epidemiología
El DM es extremadamente frecuente, pero en muchas ocasiones no se diagnostica como tal. De 283 admisiones consecutivas a una clínica de dolor, el 85% fue diagnosticado como síndrome miofascial en cualquier parte del cuerpo. La incidencia máxima se encuentra entre los 30 y los 50 años. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física, los PGM latentes son más frecuentes [16].
En un estudio multicéntrico realizado en las consultas externas urológicas de 28 hospitales italianos, con 5.540 pacientes valorados se detectó que 746 de ellos tenían dolor pélvico crónico. La prevalencia del síndrome fue del 13,8% y la incidencia estimada del 4,5%. El estilo de vida, la dieta, fumar, las disfunciones sexuales y las alteraciones ano-rectales entre otras situaciones estuvieron íntimamente relacionadas con este síndrome [17].
En un estudio epidemiológico del 2004, sobre la clasificación, epidemiología e implicaciones de la prostatitis crónica en EE.UU., Europa y Asia, aclara una serie de puntos como su incidencia real, 2-10% de los hombres adultos, y su prevalencia, un 15% ha sufrido síntomas de prostatitis en algún momento de su vida [19].
En otro estudio del 2010, se encontraron las siguientes prevalencias: el 10% de hombres sufrían el síndrome del dolor pélvico crónico/ prostatitis crónica, entre el 15-21% de mujeres padecían de DPC, el 14% de mujeres sufrían también dispareunia, entre el 1-9% de los hombres padecían, igualmente, dolor durante el orgasmo o la eyaculación y entre el 0,2-0,3% cistitis intersticial [18].
El 95% de los hombres diagnosticados de prostatitis crónica no tienen evidencia de inflamación o infección [20].
5. Anatomía del suelo pélvico
5.1 Generalidades
Los músculos del suelo pélvico cuando se encuentran afectados por PGM, como los de cualquier parte del cuerpo, producen un típico dolor referido. Pueden existir en el suelo pélvico diferentes tipos de PGM: miofasciales, cutáneos, fasciales, ligamentosos y periósticos.
En esta zona los músculos esfínter anal externo (EAE) y el elevador del ano (EA), fundamentalmente, originan un dolor mal localizado. El dolor suele referirse a la zona perineal y rectal, aunque en ocasiones puede incluir también la región del cóccix; asimismo, el músculo obturador interno causa dolor y sensación de plenitud en el recto y cierto dolor referido en la parte posterior del muslo homolateral [21].
Dado que el músculo EA es el más frecuentemente afectado, al dolor de esta región se ha venido denominando síndrome del elevador del ano [22].
Otros músculos del suelo pélvico como el isquiocavernoso y el bulboesponjoso suelen referir dolor a las estructuras genitales como a la vagina y a la base del pene por debajo del escroto. El dolor vaginal también puede proceder de PGM situados en el EA y ha sido reproducido mediante la presión ejercida en los sitios sensibles de dicho músculo [23].
Por otro lado, Goldstein comprobó que la infiltración de los PGM del músculo obturador interno aliviaba el dolor en la vagina [24].
Todos los músculos perineales se contraen como una unidad. Los estudios EMG indican que la contracción selectiva de los músculos perineales resulta difícil si no imposible [30]. Figuras 2 y 3.
5.2 Músculo elevador del ano (EA)
Los dos EA al unirse en la línea media forman una lámina muscular, el diafragma pélvico, que se extiende a través de la mayor parte del suelo de la pelvis menor. El diafragma está perforado por el hiato urogenital y por el hiato anal.
En el varón el EA está compuesto por cuatro diferentes músculos: pubococcígeo, puborrectal, iliococcígeo y elevador de la próstata. En la mujer sólo lo forman los tres primeros, aunque en ocasiones se habla del músculo pubovaginal cuyas fibras constriñen la abertura vaginal.
Función
El EA eleva ligeramente el suelo pélvico resistiendo la presión intraabdominal. Cuando el músculo se contrae se produce un movimiento de acercamiento de la uretra, la vagina y el recto hacia la sínfisis púbica y ayuda a la compresión de la uretra [25]. Se puede asegurar que mientras el iliococcígeo tiene una función de soporte, la porción puborrectal tiene una verdadera función esfinteriana [32].
Inervación
El músculo elevador del ano está inervado por fibras nerviosas somáticas que emanan de la raíz sacra S3; algunas, de la S4; y, muy pocas de la S2, para formar el nervio pudendo. Este nervio lleva fibras motoras, sensitivas y autonómicas derivadas del plexo sacro. La estimulación de la raíz ventral de S3 produce casi el 70% de la presión de cierre en el esfínter externo de la uretra y el 30% restante se obtiene estimulando las raíces espinales S2 y S4 [26].
Hay que tener en cuenta que las fibras motoras que inervan la musculatura estriada de la uretra, el rabdoesfínter, salen antes que las que llegan al elevador del ano; y, por tanto, el rabdoesfínter no queda afectado por el bloqueo anestésico del nervio pudendo [27].
5.3 Esfínter anal externo (EAE)
Es un músculo estriado trilaminar. Sus tres partes son: la subcutánea, la superficial y la profunda. Las partes subcutánea y profunda carecen de inserciones óseas. No así la superficial que se inserta en el coxis y el ligamento anococcígeo, extendiéndose al centro tendinoso del perineo y continuándose sus fibras por el músculo bulboesponjoso.
El EAE es un músculo estriado (voluntario) que circunscribe el canal anal y que en su plano superior se une con el músculo elevador del ano y hacia abajo termina en el nivel subcutáneo, en el margen anal [29].
Función
La función del esfínter anal externo es la contracción voluntaria del esfínter y, normalmente, dobla la presión del esfínter del canal anal durante la contracción voluntaria. Los estudios EMG confirman que el EAE se encuentra en un estado de permanente contracción tónica, la cual se incrementa al hacer esfuerzos, como hablar, toser, reír o levantar pesos. Esta contracción tónica cae a niveles muy bajos durante el sueño y se encuentra fuertemente inhibida durante la defecación [30,31].
Inervación
El ano-recto está inervado por nervios sensitivos, motores y otros dependientes del parasimpático, como también por el sistema nervioso entérico. El nervio principal es el nervio pudendo, en este caso con su rama rectal inferior, que inerva al esfínter anal externo, a la mucosa anal y a la pared anorectal. Su recorrido por el piso de la pelvis lo hace vulnerable a traumatismos por estiramiento, particularmente durante el parto por vía natural.
5.4 Esfínter anal interno (EAI)
Se origina en la superficie intermedia de la membrana obturadora, en el isquion cerca de la membrana, y el borde del pubis. Sale de la cavidad pélvica por el agujero ciático menor, se sitúa en parte dentro de la pelvis y en parte en la región posterior de la cadera.
Las fibras parasimpáticas colinérgicas relajan el EAI, mientras que las simpáticas noradrenérgicas lo hacen contraerse por medio de receptores alfa y relajarse por medio de receptores beta [18].
5.5 Músculo coccígeo
Anatómicamente, el músculo coccígeo tira del cóccix hacia delante y sostiene el suelo pélvico contra la presión abdominal [33]. Estabiliza la articulación sacroiliaca (ASI) y posee un potente brazo de palanca para girar dicha articulación [34].
5.6 Diafragma urogenital
Es una hoja fina de músculo estriado que se extiende entre las dos caras del arco del pubis. Recubre la porción anterior del estrecho inferior, a la salida de la pelvis. Las fibras más anteriores y más posteriores siguen un curso transverso (músculo transverso). Las mediales rodean la uretra (músculo esfínter externo de la uretra).
El diafragma urogenital está rodeado por una fascia profunda. Esta fascia consta de dos hojas:
- Fascia superior, que suele denominarse membrana
- Fascia inferior o superficial, que se continúa con la túnica membranosa de tejido celular subcutáneo de la porción inferior de la pared abdominal anterior. En el hombre se prolonga sobre el pene, el escroto, los testículos y cordones espermáticos; y en la mujer se extiende sobre el clítoris y los labios mayores.
5.7 Músculo bulboesponjoso
Su contracción en el hombre sirve para vaciar la uretra al final de la micción. La erección del pene es principalmente una respuesta vascular controlada por el sistema nervioso autónomo [35], pero las fibras de los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso contribuyen a la erección mediante una contracción refleja y voluntaria que comprime el tejido eréctil del bulbo del pene, así como su vena dorsal [37].
En la mujer, su contracción constriñe la abertura de la vagina y contribuye a la erección del clítoris por compresión de la vena dorsal [34].
5.8 Músculo isquiocavernoso
En el varón, su contracción sirve para mantener y mejorar la erección retardando el retorno sanguíneo a través del pilar del pene. Durante la erección, la presión intracavernosa se correlacionó fuertemente con la duración de la actividad EMG voluntaria del músculo isquiocavernoso y la contracción conjunta con el EAE [38].
En la mujer, actúa de la misma forma para mantener la erección del clítoris, retardando la circulación desde el pilar al tejido eréctil del bulbo del clítoris [34].
5.9 Músculo obturador interno
Es un músculo en parte intrapélvico y en parte un músculo de la cadera. Medialmente, se inserta en la membrana obturatriz, cubriendo su superficie interna, y en el reborde del agujero obturador, excepto en el sitio por el que el nervio y los vasos obturadores salen de la pelvis a través de la parte lateral de la membrana.
Sale de la pelvis por el agujero ciático menor. Lateralmente, sus bandas fibrosas convergen en un tendón, el cual se introduce en la parte anterior de la superficie medial del trocánter mayor, proximal a la fosa trocantérea del fémur y se inserta en el trocánter mayor.
Está recubierto por la fascia obturatriz en cuyo espesor esta el paquete vasculonervioso pudendo, en el canal de Alcock. Éste tendrá una importancia decisiva en diferentes patologías que cursan con dolor crónico en el suelo pélvico [36].
Su función: rotador externo de la cadera.
5.10 Músculo piramidal
Es un músculo en parte intrapélvico y en parte extrapélvico.
También se le denomina músculo piriformis. El nombre deriva del latín pirum (pera) y fue acuñado por un anatomista belga llamado Adrian Spigelius, a finales del siglo XVI [39].
Se encuentra en la parte profunda de la región glútea; es de forma aplanada y triangular de vértice externo. Por dentro se inserta en la cara lateral del sacro y ligamento sacrociático mayor; y, por fuera, en el borde superior del trocánter mayor. Lo inerva la rama propia del plexo sacro. Es rotatorio y abductor del fémur.
Sale del interior de la pelvis a través del agujero ciático mayor. Cuando el músculo es grande y llena este espacio, tiene la posibilidad de comprimir los numerosos vasos y nervios que salen de la pelvis con él [40].
5.11 Plexo pudendo
Está formado por la rama anterior de S3 y S4 y recibe una anastomosis de S2 [41].
5.11.1 Nervio Pudendo
Abandona la pelvis a través del orificio isquiático mayor, bajo el músculo Piriforme, yendo alrededor de la espina isquiática, a través del orificio isquiático menor, para alcanzar los vasos pudendos en la pared lateral de la fosa isquiorectal, envolviéndose en el canal pudendo o de Alcock que es la extensión de la fascia obturatriz y dividiéndose en sus ramas terminales, que son:
- Nervios rectales inferiores
- Nervio del Periné: que inerva la piel de la parte lateral del periné y a veces también la de la porción superomedial del muslo; da ramas motoras para el músculo transverso superficial del periné, los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso y una rama para el esfínter de la uretra.
- Nervios Escrotales Superiores:
- En la mujer serían los nervios labiales posteriores y de los labios mayores. Inervan el clítoris, la piel y la mucosa de la parte superior de la
- En el hombre inerva la piel del
- Nervio dorsal del pene: inerva la piel, los cuerpos cavernosos de éste y de la uretra, el glande y la mucosa de la uretra.
5.11.2 Plexo Coccígeo
Está formado por la rama anterior del último nervio sacro y por el nervio coccígeo. De este plexo se origina el nervio anococcígeo, que se distribuye en la piel, entre el ano y el cóccix, mientras que una rama dorsal se une con un filamento dorsal del nervio coccígeo e inerva la piel de la región dorsal del cóccix [41].
La entrada 2 – El síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico (SDMSP) (parte 1) se publicó primero en Clinica Itza.
